Las unidades médicas hospitalarias son sistemas complejos, donde interactúan un número muy importante de trabajadores de la salud, pacientes, sus familiares, proveedores y visitantes. La mayoría de los personajes de este sistema complejo interactúan en forma autónoma, con sus propias directrices, en razón a la función que desempeñan o los propósitos que los conducen a ese sitio.
Sin embargo, los pacientes son conducidos a diferentes lugares, a veces inconscientes o sin posibilidad de comunicarse, en función de los requerimientos del proceso de atención y con base en indicaciones generadas habitualmente por sus médicos y ejecutados por el personal de salud. Esta situación lleva implícito el riesgo de que existan confusiones diversas, desde que el enfermo sea conducido al sitio equivocado, se le practique un procedimiento que no le corresponde o en el sitio incorrecto del cuerpo; que no se identifique en qué cama estaba ubicado, la elaboración del censo diario del servicio, el control de disponibilidad de camas, la práctica de la cirugía incorrecta al paciente que no la requiere, hasta una caída accidental de la camilla.
Para el diseño de estos lineamientos se tomaron en cuenta los problemas prioritarios de seguridad, propuestos por la Alianza Mundial para la Seguridad de los pacientes que incluyen: medicamentos de aspecto o nombres parecidos, identificación correcta y comunicación durante la entrega de pacientes, realización correcta del procedimiento correcto en la persona y lugar del cuerpo correctos, control de soluciones concentradas de electrolitos, asegura la precisión de la medicación durante las transiciones asistenciales, evitar los errores de conexión de catéteres y tubos, usar una sola vez los dispositivos de inyección y mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención a la salud.
En al Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), a través del trabajo: “Análisis crítico de las Quejas”, identificamos como sus causas raíz; falta de seguridad en el traslado de pacientes, omisión del lavado de manos, omisión de la identificación correcta del paciente, omisión de los procedimientos normados para la atención segura, integración deficiente u omisión en la integración del expediente clínico, información insuficiente al enfermo y sus familiares, quienes suelen desconocer la identidad del médico tratante y el reglamento del hospital, falta de información al médico tratante y el reglamento del hospital, falta de información al médico sobre las alergias o reacciones adversas por medicamentos o transfusiones y falta de un sitio en el hospital, dónde recibir información, en caso de dudas o inconformidades.
En junio de 2008, la Wold Alliance for pacient Sfety de la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.), se dirigió a la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, solicitándole su aval para el lanzamiento en junio de 2008, en Washington D.C. ante la Directora General de la O.M.S., de una campaña denominada: "Las prácticas quirúrgicas seguras, salvan vidas".
